提供劳务人身损害赔偿起诉状（侵权损害赔偿起诉状范本）

　　民事起诉状

　　原告原告张三，男，汉族，某年12月27日出生，住址：身份证号：1000000000000。联系电话：1000000000000000000.

　　被告李四，男，汉族，某年1月28日出生，住址：身份证号：1000000000000。联系电话：1000000000000000000.

　　诉讼请求:

　　一、依法判令被告赔偿原告医疗费5万元，住院伙食补助费3000 元、辅助器具费2000元、交通费1000，并赔偿原告误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费等（待庭审申请司法鉴定后确定）。

　　二、依法判令被告承担本案诉讼费。

　　事实与理由:

　　2019年11月11日，被告雇佣原告为其搬卸货物，在卸货还未结束时，原告挪车，致使货物从车上掉落，正好砸中原告的脚，致原告脚严重受伤，原告受伤后，被告拨打了120将原告送至区人民医院治疗，经医院诊断为：1、 2、3、。原告共住院治疗20天，花费医疗费5.6万元，被告仅向医院支付了6千元治疗费，其余均为原告自己垫付。

　　综上，原告系被告的雇工，原告与被告之间形成劳务关系，在提供劳务时身体受到伤害，被告作为雇主，理应承担赔偿责任。故原告依法诉至法院，敬请贵院依法维护原告的合法权益，支持原告的诉讼请求。

　　此致

　　某某区（县）人民法院

　　具状人：

　　年月日